S STORY 

일상 무너뜨리는 강박증, 

멀리 보고 꾸준히 치료받아야

같이 살아간다는 마음으로 치료하는 강박증 환자의 동반자, 김세주 교수

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잠근 문을 다시 한번 확인하고, 분명히 돌려둔 가스밸브가 미심쩍어 다시 집으로 돌아가는 일은 그저 못된 습관이나 버릇쯤으로 치부하기 쉽다. 아주 심해지기 전에는 환자 자신도 그런 문제적 증상을 질병으로 알아차리지 못한다. 키워서 좋은 병은 없는데도, 그런 증상을 내버려두다가 강박증으로 병원 문턱을 넘기까지는 7-10년이 걸린다. 김세주 교수(정신건강의학과)는 “강박증의 약물치료는 우울증 치료제 중 하나인 세로토닌 재흡수 억제제를 고용량으로 사용하는데, 우울증은 보통 한 달 정도 지나면 효과가 나타나는 데 비해 강박증은 서너 달은 지나야 효과를 봅니다. 치료가 잘돼도 1.5-2년 정도 장기적으로 꾸준히 치료해야 합니다”라면서 강박증의 조기 진단과 치료를 강조했다.

에디터 이나경 포토그래퍼 최재인

김세주 교수 프로필 바로가기 

누구나 강박 하나쯤은 갖고 살지 않나요? 정신건강의학과를 찾아야 하는 수준의 강박은 어느 정도일까요?  

 강박증은 원치 않는 생각이 자꾸 떠오르고, 그로 인한 불안과 괴로움을 줄이기 위해 어떤 행동을 반복하는 것입니다. 이런 강박사고와 강박행동으로 인해 일상생활에 방해를 받고 그 사람의 기능을 100% 발휘하지 못할 때 병적인 강박 증상이라 할 수 있습니다. 정해진 기준은 없지만, 그 사람의 전체적인 기능을 얼마나 방해하느냐가 중요합니다. 대략 하루에 1시간 이상 일상생활에 방해를 받으면 치료가 필요하다고 봅니다. 매일 10분, 20분 이런 시간들이 모여 1시간 이상이라면 꽤 긴 시간입니다. 가장 흔한 예로는 손을 자주 씻는다든가, 자물쇠를 여러 번 확인한다든가, 책 한 페이지를 다 정확하게 외워야 한다든가, 기도하다가 온 마음으로 안 한 것 같아 처음부터 다시 시작하는 것을 반복한다든가 하는 것들이죠.

그런 생각이나 행동은 딱 마음먹고 안 하면 되는거 아닌가요? 의지가 있느냐, 없느냐의 문제처럼 보이는데요.  

 의지로 되지 않는 경우가 많습니다. 일반적으로 사람들은 어떤 생각이 오랫동안 머릿속에 머물러 있으면 그 생각은 중요한 생각이라고 여깁니다. 그런데 우리 뇌에 생각을 유지시키는 회로가 지나치게 활성화되면, 실제로는 중요하지 않은데도 불구하고 생각이 머릿속에 오래 머무는 경우가 발생합니다. 그럼 그 생각을 중요하다고 해석하게 됩니다. 그래서 강박증 환자들이 실제로는 중요하지 않은 생각에 사로잡히고, 반응하게 되는 것입니다. 강박적인 생각이 떠오르면 너무 괴로운 나머지 그걸 줄이기 위한 강박행동을 하게 되는데, 손이 더러워졌다는 생각이 들면 손을 씻거나, 가스밸브를 안 잠근 것 같아 다시 확인하는 등의 행동들이 그 예입니다. 이런 강박행동들은 일반적인 습관과 혼동하기 쉽습니다. 보통 습관이나 버릇은 하던 대로 하지 않는다고 해서 그렇게 괴롭거나 고통스럽지 않습니다. 하면 좋고, 만약 하지 못하는 상황이 되면 어쩔 수 없다고 여깁니다. 강박행동은 그렇지 않습니다. 꼭 그렇게 해야 하고, 강박행동을 하지 못하는 상황이 되면 매우 괴로워하고 불안해합니다. 습관이나 버릇과 달리 마음만 먹어서 바꾸기 어려운 이유이지요.

얼핏 생각하면 강박에서 나오는 생각이나 행동들이 정말 습관이나 버릇처럼 보입니다. 도대체 왜 그런 증상들 이 생기는 걸까요? 

 앞에 언급한 대로 우리 뇌에는 어떤 생각을 계속 하게 만드는 회로와 멈추게 만드는 회로가 있습니다. 이 2가지 회로가 서로 균형을 이루면서 우리는 생각을 합니다. 그래서 대개 어떤 생각을 적당히 하다가 시간이 지나면 다른 생각으로 넘어가거나, 하던 생각을 멈추게 됩니다. 중요한 생각은 조금 더 오래 생각하고, 덜 중요 한 생각은 잠깐 머물다 스쳐 지나가는 것도 이 두 회로가 균형을 이루어 작동하는 것이지요. 그런데 어떤 생각을 하게 만드는 회로가 지나치게 활성화되거나, 생각을 멈추게 하는 회로가 덜 작동한다면, 생각이 머릿속에 계속 머물고 거기에서 벗어날 수 없게 되겠지요. 강박증은 생각을 계속 하게 만드는 회로에 문제가 생겨서 과도하게 활성화되고, 그 결과 한번 생각을 하게 되면 거기에 꽂혀 벗어나기가 힘든 상태입니다.

강박증의 치료로 수술이 한 방법이라고 들었습니다. 정신과 질환에 수술이라니 뜻밖입니다.  

 강박증은 정신과 질환들 중 유일하게 뇌수술이 공식적인 치료법 중 하나로 인정받고 있는 질환입니다. 세브란스병원 정신건강의학과에서는 신경외과와 함께 세계 최초로 고집속 초음파를 이용한 강박증 뇌수술에 성공했습니다. 쉽게 말하자면 앞서 설명한 과도하게 활성화되어 있는 강박증 회로를 끊어내는 치료입니다. 그렇지만 뇌수술은 일부 난치성 강박증에서 드물게 이루어지는 치료법입니다. 강박증 치료는 대개 약물치료와 인지행동치료로 이루어집니다. 우울증 약으로 개발된 세로토닌 재흡수 억제제를 고용량으로 사용하면 강박증 뇌 회로가 안정됩니다. 인지행동치료는 어떤 생각이 그저 머릿속에 오래 머문다고 해서 무조건 중요하게 여기면 안되고, 그 생각으로 인한 괴로움을 줄이기 위해 특정 행동을 하는 것은 결과적으로 그 생각에서 벗어나지 못하는 악순환에 빠지게 만든다는 걸 가르쳐주고 훈련시키는 치료입니다. 즉 우리 뇌에 있는, 생각을 멈추게 만드는 회로의 기능을 강화해주는 것이지요. 최근에는 전통 적인 인지행동치료를 발전시켜 제3의 인지행동치료로 마음챙김 기법이 활용되기도 합니다.

강박에서 풀려나 자유를 얻은 환자 사례가 궁금 합니다. 인상적으로 기억하는 환자가 있으신가요?  

 다른 병원에서 조현병 진단을 받아 항정신병 약물을 계속 사용했던 환자가 있었습니다. 우연히 외래 복도에서 그 친구가 자판기를 보면서 뭘 계속 외우고 확인하는 모습을 보게 되었습니다. 진료를 볼 때 아까 자판기 앞에서 뭘 했느냐고 물었죠. 음료수 종류와 가격을 순서 대로 기억해야만 할 것 같고, 그렇게 하지 않으면 뭔가 찜찜하고 답답해서 그걸 외우고 있었다고 했습니다. 그래서 강박 증상을 묻기 시작했습니다. 그 친구의 경우, 맨 처음에는 아주 분명하게 종교와 관련된 강박 증상이 있었는데 그게 치료되지 않은 채 점점 심해지면서 간헐적으로 현실 검증력이 깨지는 행동을 보였습니다. 그것을 망상에 의한 행동으로 잘못 판단해서 조현병 진단을 받고 항정신병 약물을 복용하게 되었던 것입니다. 심한 강박증을 조현병과 혼동했을 수도 있었겠다는 생각에 강박증 치료를 적극적으로 시도하고, 조현병 약물을 서서히 줄여나가기 시작했습니다. 오랜 시간이 걸리긴 했지만, 결국 그 친구는 치료를 잘 받아서 대학을 졸업하고 로스쿨에 입학했고, 지금은 변호사로 활동하고 있습니다. 물론 치료도 종결했고요. 이렇게 아주 심한 강박증은 정신증과 혼동되는 경우가 있습니다.

질병의 특성상 한 환자와 오래 만나실 것 같습니다. 어떤 마음으로 만나시는지요? 

 이쪽 분야는 아무래도 환자와 많은 이야기를 나누게 되는데, 사람과의 관계를 많이 생각하게 됩니다. 오래도록 환자를 만나다 보니 이제는 환자와 같이 사는 것 같습니다. 같이 나이 먹어가고 같이 살아간다는 느낌일까요? 저는 의과대학을 다닐 때부터 모교에서 일하고 싶다고 생각했고, 결국은 원하는 목표를 이루었습니다. 감사한 일입니다. 처음 세브란스병원에서 일하게 되었을 때 정말 기쁘고 감사했습니다. 저에게 오는 환자들이 저를 만나러 오는 것이 아니라 연세의대와 세브란스병원을 보고 온다고 생각합니다. 그 만큼 좋은 병원에서 일하고 있는 것이지요. 그러기에 더욱 감사한 마음으로 환자를 치료하려고 합니다. 가끔 매너리즘에 빠진 것 같다 싶을 때는 처음 이 병원에서 일하게 되었을 때의 마음을 기억하고, 다시 그 때처럼 열심히 해야겠다는 다짐을 새롭게 하곤 합니다. 세브란스병원에서 일한다는 것 자체가 많은 혜택을 받은 것이기 때문에 그만큼 자신에게 부여된 역할을 잘해내야 한다고 생각합니다. 과거에 우리의 선배님들이 세브란스만이 할 수 있는 여러 역할들을 해냈던 것처럼, 저와 동료 의사들도 최고의 병원에 걸맞은 실력 있는 의사가 되었으면 좋겠습니다.

명의의 특강

강박증

원치 않는 생각과 행동의 굴레,

벗어나는 해법은?

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강박증 환자들은 통제 불가능한 강박사고와 강박행동으로 괴로운 일상을 보낸다. 강박증은 환자의 의지와 상관없는 뇌기능의 문제이므로 적극적인 치료가 필요하다.

글 김세주 교수(정신건강의학과)

“당신의 마음이 특정한 생각이나 이미지에 갇혀 있다고 상상해보자. 이 생각과 이미지가 머릿속에 계속 머물러 있고, 하루 종일 반복해 떠오른다. 당신은 무엇을 하든 이것들로부터 벗어날 수 없다. 생각을 안 하고 싶지만, 그럴수록 생각이 눈덩이처럼 점점 커지면서 강렬한 불안감이 함께 몰려온다. 위험에 처한 것 같은 느낌이 들고, 불안을 줄이기 위해 무엇인가를 해야 할 것 같은 충동을 느낀다. 이 두려움이 이치에 맞지 않고 불합리하다는 것을 알지만, 계속 떠오르는 생각과 이미지를 무시할 수 없다. 이 감정이 매우 현실적이고 강렬하며 진짜처럼 느껴져서 도저히 저항할 수가 없다.”

원치 않는 생각과 행동이 반복된다 

 이처럼 자신의 의지와 상관없이 어떤 생각이나 충동, 이미지 등이 머릿속에 반복적으로 떠오르고(강박사고), 그 생각들로 인한 괴로움을 줄이기 위해 특정 행동을 반복하거나 회피하며(강박행동), 이 때문에 큰 고통을 받고 학교나 직장 등 사회생활에 어려움을 겪는 질병이 강박증이다. 다시 말해 강박사고와 강박행동을 갖고 있고, 그로 인해 중요한 활동을 방해받을 때 강박증으로 진단한다. 

강박증은 대개 100명 중 2-3명에서 발병하며, 남녀 비율은 비슷하다. 어느 연령에서나 시작될 수 있지만 10세 전후 또는 10대 후반부터 성인 초기 사이에 발생하는 경우가 많고, 여성보다 남성에서 일찍 발병하는 편이다. 연구에 따르면 강박증은 가족력을 보이며, 유전적 요인이 발병에 중요한 역할을 한다. 특히 어린 시절에 발병한 경우 유전적 요인의 영향이 더 클 것으로 추정된다.

일상에 침투하는 통제 불가능한 생각과 불안  

 강박사고(obsession)는 특정 생각이나 이미지, 충동이 반복적으로 일어나고, 이를 통제할 수 없다고 느끼는 것이다. 그 생각을 안 하고 싶지만 뜻대로 되질 않고, 일상에 방해가 된다. 대부분의 환자들은 이런 생각이 비논리적이라는 것을 인식한다. 일반적으로 강박사고는 두려움, 혐오, 불확실성, 의심 같은 강렬하고 불편한 감정 또는 일이 ‘딱 맞게 (just right)’ 이루어져야 한다는 느낌을 동반한다. 최근에는 일상에서 어떤 주제나 아이디어, 또는 사람에 정신이 팔려 있을 때도 ‘강박적’이라는 용어를 종종 사용한다. 그러나 강박적이라고 해서 일상에 문제가 있다는 의미는 아니다. 예를 들면 좋아하는 가수의 노래나 최신 핸드폰 등에 강박적으로 집착하더라도 친구를 만나 저녁을 먹을 수 있고, 출근하는 데 별다른 문제를 일으키지 않는다. 또 사람들은 때때로 사랑하는 사람의 안전을 염려하고, 자신이 큰 실수를 저지르지 않았는지 걱정하는데, 이 역시 강박사고와 비슷하지만 강박증이 없는 사람은 잠시 이런 생각을 하다가 이내 하던 일로 돌아가 그 일을 다시 할 수 있다. 즉 대부분의 사람들이 가끔은 원치 않는 침투적인 생각을 하지만, 강박증은 이런 침투 사고가 자주 발생하고 일상생활을 방해할 정도로 극심한 불안을 유발한다는 점에서 다르다.

 강박행동은 강박사고로 인한 고통과 불안을 줄이거나 없애기 위해 반복하는 행동, 또는 강박사고를 유발하는 상황을 회피하려는 행동(경우에 따라서는 생각)을 말한다. 강박증 환자들은 이것이 일시적인 해결책일 뿐이라는 것을 알고 있지만, 더 나은 대처 방법이 없다고 느끼기 때문에 강박행동에 의존한다. 예를 들어 더러워졌다는 강박사고에 의해 불안이 증가하면 반복해서 손을 씻거나 세정제를 사용하고, 조금이라도 더럽다는 생각이 드는 장소나 상황을 회피하는 것이다. 

그러나 특정 행동을 고집하거나 반복한다고 해서 모두 강박행동은 아니다. 사람들은 취침 전에 문단속을 하고 수도꼭지를 확인하는 등 자신만의 습관을 갖고 있다. 새 기술을 습득할 때도 같은 활동을 반복한다. 일반적으로 이러한 반복 행동은 긍정적이고 기능적이다. 도서관 사서가 책 정리를 할 때 특별한 세부 사항을 고수하거나 깔끔한 정리를 선호한다면 강박적인 성격 특성을 반영할 수 있지만, 이것이 반드시 강박증 증상인 것은 아니다. 

대부분의 강박증 환자들은 강박행동을 안 할 수가 없고, 그 행동을 하느라 많은 시간을 소모하며, 강박행동을 하지 못하면 매우 고통스러워하고 불안해한다. 즐거움을 얻기 위해서가 아니라, 부정적인 결과를 예방하거나 불안과 강박사고를 회피하고 줄이기 위해 특정 행동을 반복하는 것이다.

 강박증 치료는 약물치료, 인지행동치료, 비약물적 치료로 나뉜다. 강박 증상 치료는 약물치료가 약 70-80%의 역할을 하며, 나머지 20-30%는 인지행동치료에 의해 이루어진다. 

강박증은 대표적인 뇌기능 장애로, 연구에 따르면 뇌의 안와전두엽과 기저신경절 사이의 연결에 문제가 있으며, 이러한 뇌 구조물 사이의 신경전달물질인 세로토닌이 감소되어 있을 것으로 추정된다. 따라서 뇌 시냅스 사이의 세로토닌을 증가시켜주는 세로토닌 재흡수 억제제로 강박 증상을 치료한다. 

세로토닌 재흡수 억제제는 우울증상 치료에도 사용된다. 그러나 강박증을 치료할 때는 우울증 치료 용량의 3배 정도로 고용량을 사용하며, 항강박 효과가 나타날 때까지 더 오랜 시간이 소요된다. 대개 치료 시작 후 3-4개월이 지나면 강박 증상이 호전되며, 꾸준히 약물치료를 시행하면 70% 이상의 환자에서 호전을 기대할 수 있다. 치료가 성공적으로 이루어지면 약 1.5-2년 정도 유지요법 후 약물치료 중단을 시도해볼 수 있다. 약물치료 중단 후 대략 절반의 환자들은 재발 없이 일상생활을 잘 이어가지만, 나머지 절반 은 때때로 증상이 악화되어 다시 약물치료를 시작한다.

 인지행동치료는 노출 및 반응 방지(exposure and response prevention)를 기반으로 강박증 환자들에서 관찰되는 인지적 왜곡을 교정한다. 그리고 강박행동과 회피행동을 하지 않아도 시간이 지나면 강박사고로 인한 괴로움과 불안이 저절로 감소하고 익숙해진다는 것을 반복적인 노출 훈련으로 학습시키는 ‘습관화(habituation)’를 시행한다. 즉 강박증 인지행동치료의 핵심은 인지 왜곡을 교정하고, 습관화를 통해 강박사고와 강박행동 사이의 연결 고리를 끊는 것이다. 

치료는 대개 일주일에 한 번, 1-1.5시간씩, 총 15주 전후로 진행되며, 스스로 반복 훈련을 할 수 있도록 매 치료 후에는 숙제가 주어진다. 대면 치료가 원칙이나, 최근에는 인터넷, 모바일 애플리케이션, 자기학습서 등의 방법으로 인지행동 치료를 하기도 한다. 

비약물적 치료는 뇌수술, 경두개자기자극술(transcranial magnetic stimulation) 등이 있다. 뇌수술은 강박증 치료만의 독특한 특징으로, 현재 정신과 질환 가운데 뇌수술을 공식 치료법 중 하나로 인정하는 질환은 강박증이 유일하다. 뇌수술의 기본원리는 강박 증상을 유발한다고 알려진 안와전두엽과 기저신경절 사이의 연결 회로를 수술적 방법으로 차단하는 것으로 뇌심부자극술, 감마나이프 시술 등이 시행되고 있다. 최근에는 고집속초음파를 이용한 양측 전피막절제술이 개발되어 주목받고 있다.

김세주 교수

정신건강의학과

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월간 <세브란스병원> 2023년 09월호