S STORY
가장 민감하게,
가장 어린 생명을 지킨다
갓 태어난 아픈 아기들의 편안한 숨길 찾아주는 박민수 교수
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태어난 아기가 맨 처음 하는 일은 숨쉬기입니다. 제 힘으로 그 일을 해내지 못하면 아기의 생명에는 즉시 빨간불이 들어옵니다. 그럴 경우 무조건 당장 그 일부터 해결해야 합니다. 하고 있다는 의식 없이 이루어지므로 호흡은 가장 간단하고 쉬워 보이지만, 정상 작동되지 않으면 생명은 순식간에 사그라듭니다. 박민수 교수(신생아과)의 주요 임무는 아기의 호흡이 자연스럽게 이루어지도록 만드는 데 있습니다. 박 교수를 만나 신생아의 생명을 지키는 최전선의 이야기를 들었습니다.
에디터 이나경 포토그래퍼 최재인
나이를 생후 며칠, 몇 주로 말하는 가장 어린 환자를 보신다고요.
신생아는 생후 28일까지의 갓난아이를 말합니다. 엄마 뱃속에서의 나이 37주부터 42주 미만을 채우고 태어난 아이는 만삭아, 그리고 36주 6일 이전에 태어난 아이는 미숙아로 구분합니다.
제가 만나는 아이들은 주로 미숙아고요. 만삭아라 해도 신경학적 질환이나 발달 관련된 질환을 가진 아이들도 있습니다. 미숙아는 산소와 영양소 공급 등을 탯줄에 의존하다가 온전히 준비되지 않은 상태로 세상에 나왔기 때문에 많은 어려움을 겪습니다. 무엇보다 폐가 성숙되지 않은 상태라 호흡곤란이 있어 바로 인공호흡기를 달고 약물치료를 받게 됩니다. 신생아 호흡곤란증으로 폐와 기관지에 염증이 생기고, 2차적으로는 만성 폐 질환으로 이어집니다.
날마다 조마조마하실 것 같은데, 잘 자란 아이들을 보면 정말 뿌듯하시겠습니다.
어느 날 어떤 고등학생이 엄마랑 진료실로 들어오더라고요. “선생님이 저 살려주신 분이세요? 어떤 분인가 궁금했어요. 인사드리러 왔습니다.” 깜짝 놀랐죠. 1998년에 1,050g으로 태어난 아이였습니다. 그 후로 연락하고 지내는데, 대학을 나와 어린이집 교사로 일하면서 이제 곧 결혼한다고 하더라고요. 특별히 기억하던 아이는 아니었지만, 그럴 땐 정말 보람을 느낍니다. 주변 사람들 말로는 제가 아기들 볼 때 제일 흐뭇한 미소를 짓는다고 그러더라고요. 신생아과 의료진들은 다 비슷한 것 같아요. 맨날 당직 서고 배달음식 시켜 먹으면서 우리끼리는 이렇게 말합니다. “여기 있으면 정말 행복해요. NICU(신생아 집중치료실) 밖은 위험해!” 아이들 보면서 웃고, 아이들이 퇴원하면 너무 좋고 그렇습니다. 혼자서 모든 걸 완벽하게 해낼 순 없습니다. 서로 돕는 일이 자연스럽게 이루어지려면 내적인 단합과 파트너십이 필요합니다. 응급 상황이나 어려운 일이 벌어져도 단단한 팀워크와 서로 돕는 분위기가 형성되어 있다면 적절하게 대응할 수 있습니다. 우리는 언제나 도움을 주고받으며 살아야 하는 존재니까요.
보람만 있다면 좋겠지만 워낙 긴장감 있는 공간이라 고민도 많으실 것 같은데요.
세브란스 어린이병원 NICU에는 “끝까지 한다”는 철학이 은연중에 흐릅니다. 정말 필사적으로 아기를 살리려고 끝까지 일합니다. 하지만 거기엔 고민도 따릅니다. 살리기 위해 애썼지만 감당하기 어려운 후유증을 남겨 아이와 가족들에게 평생 부담을 줄 수도 있으니까요. 몇 g의 아기까지 살릴 것인가, 몇 주 된 아이까지 살릴 것인가, 즉 아이의 독자 생존이 가능한 선을 어디로 잡을 것인가 하는 고민을 하게 됩니다. 유럽 등에선 일부 합의된 기준이 있고, 일본은 미숙아에 대해 100% 정부 지원이 있습니다. 하지만 우리네 현실은 그와 많이 다르거든요. 당연히 보호자와 충분한 상의를 거치지만, 생명의 중요성 문제는 좀 더 깊은 고민이 필요한 부분입니다.
30년 노하우를 가진 선배로서 후배 의사들에게 강조하시는 부분은 무엇인가요?
아기들은 말을 못 하니까 의사는 아이의 표정이나 어떤 사인에 아주 민감해야 합니다. 그걸 놓쳐서는 절대 안 됩니다. 막연히 괜찮아질 거라고 생각하면 꼭 탈이 납니다. 찜찜하면 방책을 찾아 움직여야 하고, 애매하면 다시 가서 거듭 확인해야 합니다. 그래서 신생아를 보는 의사에겐 성실함이 가장 중요합니다. 살피고 또 살피고, 다시 진찰하고 검사하고 의심해야 문제를 해결할 수 있습니다. 또 이런 병은 이렇게 치료한다는 생각을 버리라고 강조합니다. 같은 병이라 해도 아기는 다 다르기 때문입니다. “아기 상태가 왜 그럴까?” 늘 묻고 고민해야 합니다. 서로 돕는 팀워크, 동료 의사를 지원해 주는 분위기가 꼭 필요한 이유이기도 합니다.
들을수록 NICU의 의료진들은 너무 힘들고 피곤하실 것 같습니다.
기존에 있는 규칙이나 치료법에 만족하지 않고, 개선점을 찾기 위해 젊은 의료진들의 의견을 많이 듣는 편입니다. 시니어들의 경험치도 중요하지만, 젊은 의료진들의 정보력도 대단하거든요. 또 신생아과의 특성상 간호 파트의 도움을 많이 받고 있습니다. 그분들이 가장 가까이에서 24시간 아이들을 돌보고 있기 때문입니다. 정말 섬세한 손길로 아이들을 다루는 최고의 전문가들이죠. 사실 NICU 의사들의 삶은 매우 빡빡합니다. 촌각을 다투는 아이들의 위급 상황이 발생하기 때문이죠. 타이밍이 정말 중요하거든요. 그래서 집에 못 가는 일도 허다하고요. 하지만 신생아를 돌보는 의사들끼리 그럽니다. 우리의 삶의 질이 좋아야 후배들도 우리를 보고서는 ‘할 만하다’고 생각하고 지원할 거다, 우리가 먼저 행복해야 한다고요. 그래서 상황을 공유하고 동료가 서로를 백업하는 시스템으로 NICU를 운영하고 있습니다.
요즘 의료계가 어렵습니다. 의사가 되어 아이들을 돌보며 살아온 시간들, 후회는 없으신가요?
집안 어른 중 의사가 많아 막연히 의사는 좋은 일을 하는 사람이라 생각해 자연스럽게 의사가 되었습니다. 이 길을 선택한 걸 한 번도 후회한 적이 없습니다. 전공을 선택할 즈음, 소아청소년과는 동기들이 가장 선망하는 과 중 하나였고, 개인적으로는 생명을 직접 다루는 과를 하고 싶다는 생각을 품고 있었죠. 때마침 존경하는 교수님으로부터 러브콜까지 받아 정말 기분 좋게 소아과를 선택했습니다. 사실 저는 연구 쪽에 관심이 많아서, 학교의 결정에 따라 영국에서 임상약리학 공부를 하기도 했습니다. 그래서 세브란스 임상시험센터 설립의 기초를 닦고 10년 동안 책임자로 일하며 임상 연구와 신약 개발 등에 노력을 기울이기도 했고요. 연구와 임상을 병행하느라 힘들었던 기억이 있어서 좋은 방안을 찾기 위해 고민할 때가 많았습니다.
세브란스 어린이병원 NICU가 신생아들에게 최후의 보루라고 불리는 이유는 무엇인가요?
이곳에 오는 신생아는 뇌, 호흡기, 소화기, 비뇨기, 심장, 눈 등 여러 기관과 장기에 문제가 생긴 아기들입니다. 치료가 어려운 신생아들의 마지막 선택지라고 할 수 있지요. 전국에서 전원되어 오기 때문에 그야말로 대학병원의 대학병원입니다. 소아신경외과, 소아외과, 소아비뇨의학과, 소아안과 등 탁월한 전문의들의 절대적 지원을 받고 있습니다. 전체 52개 병상의 아이들을 돌보기 위해 7명의 교수진, 4명의 전임의, 그리고 최고의 간호인력이 상주합니다. 이 모든 의료진의 탁월한 팀워크가 가장 자랑스럽습니다.
명의의 특강
신생아 호흡곤란증
생명 유지와 후유증 최소화, 두 마리 토끼를 모두 잡기 위한 노력
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미성숙한 호흡기관으로 인해 신생아 호흡곤란증을 겪는 환아들의 치료는 호흡을 도와 생명을 유지하게 하는 것뿐 아니라 후유증 최소화까지 두 마리 토끼를 모두 잡아야만 합니다.
어려운 일이지만, 분명히 길은 있습니다.
글 박민수 교수(신생아과)
미숙아에서 호흡곤란을 일으키는 주요 질환
신생아는 엄마의 태내에서 10개월 동안 성장과 발달을 하고, 출생과 함께 태외 환경에 적응해야 하는 매우 극적인 변화를 겪습니다. 태아기에는 오로지 태반과 탯줄로 산소를 공급받기 때문에 폐를 통한 가스 교환을 하지 않습니다. 그러다 출생 시 탯줄을 자르면 비로소 폐호흡을 통해 스스로 대기로부터 산소를 공급받게 됩니다. 그러므로 출생 직후 아기가 숨을 제대로 쉬어야 하는 그 짧은 시간은 매우 긴박하고도 생사를 가르는 중요한 시깁니다. 태내에서 태아의 폐는 폐액으로 차 있고 공기를 받아들일 필요가 없어 폐포들이 찌부러진 상태로 존재합니다. 이후 출생과 동시에 폐포가 열리면서 공기를 받아들여 폐포벽을 통해 산소를 혈액 내로 이동시키는, 매우 정교하면서도 급격한 변화를 이뤄내야 합니다. 재태연령 37주 이상 42주 미만에 해당하는 만삭아들은 일반적으로 충분한 성장과 발달을 통해 이러한 변화에 잘 적응할 수 있는 능력을 갖추고 태어납니다. 그러나 불행히도 재태연령 37주 미만의 미숙아들은 어리면 어릴수록 준비가 덜 된 채 출생하기 때문에 호흡곤란 증세가 발생합니다. 신생아 호흡곤란증은 과거 ‘유리질막증’으로도 불린 병으로, 미숙아에서 호흡곤란을 일으키는 가장 중요한 질환으로 꼽힙니다.
폐계면활성제가 부족해 폐포가 팽창하지 못한다
신생아 호흡곤란증의 임상적 현상은 폐포의 표면장력을 줄여주는 폐계면활성제의 부족으로 일어납니다. 폐계면활성제는 제2형 폐포세포에서 생성되는 인지질과 지질단백이 혼합된 물질로, 폐포 내부를 덮고 있는 수막(water firm)의 표면장력을 감소시켜 폐포가 쭈그러드는 것을 막고 쉽게 팽창할 수 있게 합니다. 발달 단계에 따라 정도의 차이가 있으나 미숙아에서는 제2형 폐포세포로의 분화가 덜 이루어져 폐계면활성제 생성 능력이 떨어지기 때문에 폐포 내 표면장력이 높아 폐포의 팽창이 저하됩니다. 이로 인해 폐포가 펴지지 못하고 찌부러진 상태에 머무르면서 폐포 내로 공기가 원활하게 유입되지 않습니다. 더구나 미숙아의 폐는 미숙할수록 정상적인 폐포나 기관지의 모양을 갖추지 못해 공기 흡입이 정상적으로 되더라도 충분한 가스 교환을 하지 못합니다. 또 흉곽도 약해 정상적인 음압 호흡에 필요한 압력을 만들어낼 수 없습니다. 이로 인해 폐에 염증과 폐부종이 발생하고, 산소를 받아들이지 못해 저산소증을 일으킴과 동시에 이산화탄소도 제대로 배출되지 않아 혈액 내 이산화탄소가 쌓이면서 산혈증에 빠지게 됩니다.
폐용적 감소, 폐음영, 공기-기관지 조영상
미숙아는 출생 후 얼마 지나지 않아 빠른 호흡과 함께 점차 숨쉬기 힘들어하면서 끙끙거리고, 코를 벌렁거리며, 가슴이 함몰되고, 호흡곤란과 청색증을 겪습니다. 청진을 해보면 호흡음이 감소되어 있고, 가는 수포음이 들리기도 합니다. 산소포화도가 떨어지며, 동맥혈검사에서는 산소분압이 낮아지고 이산화탄소분압은 올라가며 pH는 떨어집니다. 치료가 잘되지 않으면 전신 합병증으로 다발성 장기부전을 초래할 수 있습니다. 방사선검사에서는 중증 신생아 호흡곤란증 또는 중등도 신생아 호흡곤란증의 양상이 나타납니다. 정상 폐와 비교하면 전형적인 폐용적 감소와 함께, 폐 전반에 퍼져 있는 세망형의 간유리처럼 뿌옇게 보이는 폐음영, 공기-기관지 조영상이 보입니다. 앞서 언급한 임상적 소견과 함께 특징적인 방사선검사 소견 및 관련 검사 소견을 종합해 신생아 호흡곤란증을 진단합니다.
인공환기요법과 폐계면활성제로 호흡 보조
신생아 호흡곤란증 치료는 크게 일반적인 보존요법과 호흡 관련 치료로 나뉩니다. 일반적인 보존요법으로는 체온 유지, 혈량 저하 방지, 혈압 유지, 산증 교정, 감염 방지, 수액요법, 전해질 이상 교정 등이 있습니다. 간혹 동맥관 개존증을 치료하기 위해 약물치료나 수술치료가 필요할 때도 있으며, 반복되는 혈액검사나 수액 공급을 위해 배꼽 혈관을 통한 도관술을 하기도 합니다. 호흡 관련 치료로는 인공환기요법과 폐계면활성제 보충요법이 있습니다. 인공환기요법에는 다양한 모드의 기계환기방법이 있으며, 폐가 허탈에 빠지지 않도록 지속적인 양압호흡을 유지하면서 적절한 압력을 주어 환기를 충분히 시켜주는 것이 기본입니다. 이를 통해 적정 수준의 산소를 공급하고 이산화탄소를 제거하는 것이 목표입니다. 그러나 이러한 양압환기요법은 생명을 살리는 데 중요한 역할을 하는 동시에 후유증을 동반할 수 있기 때문에 생명 유지와 후유증 최소화라는 두 마리 토끼를 다 잡는 것에 주력해야 합니다.
아기 상태에 따라 고식적인 기계환기요법을 시행할지 고빈도 환기 기계를 적용할지 결정하는데, 되도록 기관 삽관을 빨리 제거하거나 처음부터 비침습적인 환기요법을 시행하는 것이 좋습니다. 폐계면활성제 보충요법은 미숙아의 폐가 자체적으로 충분한 폐계면활성제를 만들 수 없기 때문에 동물의 폐에서 추출하거나 합성인지질 등으로 만든 인공 계면활성제를 직접 아기의 폐에 넣어주는 것을 말합니다. 실제 진료에서는 소나 돼지의 폐에서 추출한 제품을 많이 사용합니다. 아기의 미숙한 정도와 기저 상태에 따라 다르지만, 일반적으로 폐계면활성제를 보충하면 폐의 정상적 기능을 회복해 빠른 시간 안에 기관 삽관을 제거하거나 인공환기요법의 세팅을 낮출 수 있습니다. 그러나 매우 작은 미숙아는 폐계면활성제 부족뿐 아니라 폐포세포의 분화 결핍으로 인한 공기 교환 공간 미숙, 폐혈관 미성숙에 의한 가스 교환 부족, 흉곽의 연약함으로 인한 폐허탈 등을 동반해 단순 폐계면활성제 보충만으로는 신생아 호흡곤란증을 해결하기가 어렵습니다. 따라서 아기가 충분히 성숙할 때까지 인공환기요법의 도움이 필요합니다.
환아마다 차이는 있지만 폐계면활성제 투여와 다양한 인공환기요법 적용 등으로 생존율이 급격히 증가하고, 합병증 발생률은 많이 낮아졌습니다.
합병증과 후유증을 최소화하기 위한 여러 예방법과 보조적 관리법 개선 등으로 정상적인 아기로 성장하는 확률도 높아지는 추세입니다.
뇌와 폐 등에 발생하는 합병증과 후유증
신생아 호흡곤란증의 합병증으로 뇌실내출혈, 뇌실주위백색연화증, 긴장성 기흉, 기관지폐이형성증 등이 발생할 수 있고, 패혈증이 동반되거나 사망에 이르는 경우도 있습니다. 뇌병변은 주로 저산소혈증, 고탄산혈증, 저혈압이나 동맥혈압의 빈번한 변화 및 대뇌혈류의 감소가 주된 원인으로 알려져 있습니다. 신생아의 성숙도가 심하게 떨어지는 초미숙아는 폐와 흉곽 자체의 성숙이 이루어지지 않은 상태입니다. 폐포와 폐혈관 등이 제대로 형성되지 않았고 흉곽이 연해 효과적인 공기 흡입이 어려우므로 폐계면활성제를 투여하더라도 인공환기요법의 도움을 받아야 하는 기간이 길어질 수밖에 없으며, 고농도의 산소 투여가 필요한 경우도 많습니다. 이때 생명 유지를 위해 불가피하게 적용하는 인공환기요법과 산소 투여가 염증을 유발해 기관지와 폐포, 폐혈관 등에 점차 심각한 손상을 입히면서 기관지폐이형성증이나 폐동맥고혈압 등으로 진행되기도 합니다. 또 폐포와 폐혈관의 정상적인 발달을 저해해 가스 교환에 필요한 폐포의 표면적이 줄어들어 장기간 산소 및 양압환기에 의존할 때도 있습니다.
앞서 언급한 합병증들을 동반한 경우에는 신경학적 발달이 저해될 수 있고, 신체 성장에 불리하며, 미숙아망막증으로 시력 손실이 발생하기도 합니다. 생존율은 증가하고 합병증 발생률은 감소신생아의 성숙 정도, 태내 환경, 출생 시 상태, 기저질환 등 다양한 요인에 따라 다르지만, 폐계면활성제 투여와 다양한 인공환기요법 적용 등으로 생존율이 급격히 증가하고 합병증 발생률은 많이 낮아졌습니다. 폐와 흉곽의 성숙도가 어느 정도 형성된 아기들은 폐계면활성제 투여만으로도 하루 이틀 사이에 폐기능이 정상화되어 산소 투여나 기관 삽관 또는 비침습적 인공환기요법에 의존하지 않아도 될 정도로 치료법이 향상되었습니다. 아울러 합병증과 후유증을 최소화하기 위한 여러 예방법과 보조적 관리법 개선 등의 노력으로 정상적인 아기로 성장하는 확률이 높아지는 추세입니다. 신생아 호흡곤란증 환아들에게 최선의 치료를 제공하고 더 나아가 예방하며, 더 좋은 치료법을 개발하기 위해 신생아과 의료진들은 밤낮없이 아기들을 보살피면서 끊임없이 연구에 매진하고 있습니다.
영상으로 만나보는 세브란스 어린이병원 신생아집중치료실
신생아 호흡곤란증으로 치료받아야 하는 아기들이 입원하는 신생아집중치료실. 이곳에서 아기들은 어떻게 지내고 어떤 치료가 이루어지는지, 또 아기 면회는 언제 가능하며 의료진은 언제 만날 수 있을지 궁금하고 걱정이 많은 부모들을 위해 신생아집중치료실의 친절한 안내가 준비되어 있습니다. 이 영상만 봐도 한결 안심할 수 있을 것입니다.
박민수 교수
신생아과
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월간 <세브란스병원> 2024년 6월호