예방이 최선, 암으로 가는 길목을 막아라
유전성, 가족성 대장암 연구의 선두주자 김태일 교수김태일 교수님 프로필 자세히보기
‘날마다 조금씩 행복하자!’ 그게 제 전략입니다. 지금은 행복한지, 이렇게 계속 살아가다 보면 언젠간 행복해질 것인지, 지금 하는 일들을 다 마치면 그때는 행복할지 궁금할 때가 많았거든요. 그러다 문득 매일 행복하지 않으면 몇 년 뒤에도 행복할 수 없을 거란 생각이 들더군요. 그래서 하루하루 소소한 행복을 찾으려고 합니다. 요즘 말로, ‘소확행’이라고 하던가요?
암이 제멋대로 횡포를 부리던 시절은 갔다. 이제는 나날이 죄어드는 포위망에 여기저기서 백기를 드는 형국이다. 전문가들의 꾸준한 연구로 실체가 적잖이 드러난 데다, 암세포만 귀신같이 쫓아가서 파괴하는 약품과 정교한 수술법들이 줄지어 등장하고 있다. 암 발생 가능성을 미리 예측하고 사전에 차단하는 기법까지 나오면서 한층 더 수세에 몰리는 분위기다. 대장암 분야에서 예방적인 접근을 꾸준히 시도해온 김태일 교수(소화기내과)는 이런 방식의 치료가 갈수록 더 주목을 받게 되리라고 예측한다.
예방이라고요? 암을 예방한다는 말이 아주 생소하게 들립니다.
대장질환에는 용종에서부터 대장암까지 여러 질환들이 있어요. 저는 대장종양, 대장폴립, 대장암을 다 보지만, 그 가운데서도 암보다는 암 직전 단계에 이른 대장종양을 주로 다룹니다. 특히 대장암 고위험군에 속하는 환자들에게 관심이 많습니다. 유전적으로든 환경적으로든 대장암에 걸릴 소인을 많이 가진 분들을 찾아내 문제가 될 만한 인자들을 미리 차단하거나 집중 관리하는 거죠. 대장암을 일으키는 인자들 가운데 일부는 다른 암과도 관련이 깊어서 산부인과, 유방외과, 소아청소년과와 연계해서 환자를 치료합니다.
‘암예방센터’를 맡고 계신다고 들었습니다. 어떤 기관인가요?
암예방센터는 크게 두 가지 일을 한다고 보시면 됩니다. 우선, 앞에서 말씀드린 대로 고위험군에 속하는 분들을 대상으로 예방과 관리 차원의 진료를 합니다. 꼭 유전이 아니더라도 암이 생길 소인을 많이 가졌거나, 대장에 원인을 알 수 없는 폴립이 많이 생긴다든지 하는 이른바 전암 병변이 많은 분들을 살피는 거죠. 두 번째는 암에 걸려서 완치 판정을 받은 분들이 2차 암이나 그 밖에 다른 질환을 앓지 않도록 관리해드리는 일입니다. 저는 그 가운데 대장암 쪽을 맡고 있는데, 대장폴립이나 아주 초기 단계의 암을 내시경으로 떼어내는 치료도 하고 있습니다.
암을 일으키는 유전적인 소인이 다 밝혀져 있나 봅니다. 그래야 예방이 가능할 테니까요.
암을 일으키는 유전자 변이가 뚜렷이 알려진 경우도 있지만, 그렇지 않은 사례도 많습니다. 부모와 자녀 모두 암을 앓아서 유전성이 있는 듯한데 알려진 변이의 범위안에 속하지 않는 환자가 적지 않거든요. 전암 병변도 많고 폴립도 수백 개씩 생기는데 가족력은 없는 경우, 혹은 가족력은 있는데 유전자 검사에는 나타나지 않는 일도 잦아요. 우리가 모르는 새로운 유전자가 관련되어 있거나, 밝혀지지 않은 다른 요인이 미세한 영향을 주었을 수도 있는 거지요. 전문가들로서는 일단 의심하고 하나하나 찾아가는 수밖에 달리 도리가 없어요.
일단 유전적 소인이 밝혀지면 암을 적절히 통제할 수 있습니까?
쉽지는 않지만 가능하긴 합니다. 예를 들어 가족성 선종성 폴립증이라는 병이 있습니다. 20대쯤 대장에 폴립이 수천 개에 이를 만큼 많이 생겨서 문제를 일으킵니다. 유전적인 소인이 뚜렷한 질병이라, 유전자 검사를 해서 해당되는 변 이가 확인되면 대장을 절제하는 치료를 하는 게 좋습니다. 30대가 되면 십중팔구는 암으로 발전하니까요. 선제적인 수술로 대장을 절제하고 소장과 연결하면 다소 불편한 건 사실이지만 치명적인 암을 피할 수 있습니다. 물론 관리는 지속됩니다. 유전자에 문제가 있으면 대장만이 아니라 다른 장기에도 암이 생길 가능성이 높아지거든요.
한 장기만의 문제가 아니라면, 여러 분야의 전문가들이 힘을 모아야 대처가 가능하겠군요.
유전자 검사에서 문제가 나타나면, 다학제 진료라고 해서 환자와 가족, 관련 분야의 전문가들이 모두 모여서 진료 방향을 정합니다. 표면에 드러난 질환은 가족성 선종성 폴립증이지만 자궁내막암이나 난소암을 보는 산부인과, 유전자 검사에 관여하는 진단검사의학과, 젊은 환자라면 출산 이후의 자녀들을 살펴줄 소아청소년과 전문의가 머리를 맞댑니다. 이해를 돕기 위해 가족성 선종성 폴립증을 예로 들었지만, 그 밖에도 여러 유전성 질환들이 있습니다. 대부분 희귀한 질환들이라 주의를 기울이지 않으면 놓치기 쉽죠. 그런 환자를 찾아서 치료할 때면 의사로서 보람을 느낍니다.
유전적인 소인을 찾아내면 환자뿐만 아니라 피를 나눈 나머지 가족에게도 도움이 되겠어요.
가족뿐만 아니라 최소한 사촌까지 두루 혜택을 입죠. 유전자 변이를 가진 이들은 40대, 늦어도 50대에는 암이 생길 가능성이 상당히 높습니다. 미리 유전자 검사를 해서 문제가 될 소인을 찾아내면 대처할 방안을 마련할 수 있습니다. 대장암과 유방암, 자궁암은 유전적으로 아주 긴밀하게 연관된 암이지만 이를 서로 연계해서 생각하는 경우는 거의 없어요. 시야를 넓혀서 가족력을 더 자세히 알아보고 검사까지 이어진다면, 환자 자신만이 아니라 형제와 자녀, 조카들에게까지 유익을 줄 수 있습니다.
교수님이 공부할 즈음에는 이런 분야가 아예 없었을 텐데, 어떻게 이쪽을 택하게 되셨어요?
초등학생 때부터 생물 공부가 참 재미있었어요. 그래서 인턴, 레지던트 할 때는 병리학 쪽을 해보고 싶었어요. 질환의 정의를 내리고 진단을 해주면 멋있잖아요. 그런데 가만히 생각해보니까 치료가 없는 게 아쉬운 거예요. 그래서 결국 내과를 골랐죠. 그중에서도 소화기 계통에 관심이 많아서 대장을 택했고요. 길을 정할 때는 물론이고 그 뒤로도 은사이신 김원호 교수님의 영향이 컸습니다. 의학 지식을 넘어 다양한 측면에서 많이 배웠죠. 특히 우물 안 개구리를 벗어나 폭넓은 시야와 구체적인 전략을 가지고 접근하는 자세를 강조하셨어요. 그렇게 해서 대장 분야를 전공하게 됐지만 병리학에 관심을 가지고 나름대로 열심히 공부했던 게 마냥 헛되진 않았어요. 지금 하고 있는 일과도 관계가 많아서 그쪽 선생님들과 함께 연구도 자주 하는 편이죠.
‘폭넓은 시야’란 표현이 인상적이네요. 교수님은 언제부터 주변이 눈에 들어오시던가요?
연수를 다녀오고 나서야 조금 눈이 열리지 않았나 싶어요. 환자의 입장을 생각하는 마음도 조금씩 넓어져서 갈수록 역지사지 얘기를 하게 되더라고요. 환자 입장에서 한 번 생각해보라는 거죠. 답이 뚜렷하지 않을 때는 환자 입장에서 생각하면 명쾌해지는 경우가 많거든요. 그래서 저희 과에 실습 나온 학생들에겐 꼭 당부해요. 임상실습 기간 동안 할 일은 “내가 이 병을 앓고 있다면 뭐가 가장 궁금하고 아쉬울까?” 생각해보라고요. 그 답이 진짜 지식이고, 그 과정이 참 공부라고요.
에디터 최종훈 포토그래퍼 최재인
명의의 특강│유전성 대장암 & 가족성 대장암
대장암 가족력 있으면 유전자 검사와 정기검진 필수!대부분의 대장암은 산발성 대장암으로 유전적 요인이 관여하지 않지만, 전체 대장암의 약 15-30%는 유전적 요인에 의해 발생한다고 알려져 있다.
글 김태일 교수(소화기내과) 포토그래퍼 최재인유전적 요인에 의해 발생하는 대장암
전체 대장암의 약 15-30%
_ 원인 유전자가 알려진 유전성 대장암 : 나머지 2-5%
유전성 암
유전자에는 암을 억제하거나 손상된 염색체를 회복시키는 역할을 담당하는 유전자가 있는데, 이러한 유전자에 유전자 변이가 생기면 유전성 암이 발생한다. 이 경우에는 젊은 나이에 암이 발생하거나, 여러 부위에 암이 발생할 위험성도 높아진다.
유전성 폴립증 증후군, 대장에 다발성으로 폴립이 발생하는 유전적 질환
유전성 대장암은 크게 유전성 폴립증 증후군(Hereditary Polyposis Syndrome)과 유전성 비폴립증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer, HNPCC)으로 나눌 수 있다. 유전성 폴립증 증후군은 대장에서 다발성으로 폴립이 생기는 유전적인 질환들을 총칭하는 용어로, 가족성 선종성 폴립증(Familial Adenomatous Polyposis), 연소기 폴립증(Juvenile Polyposis Syndrome), 포이츠-예거스 증후군(Peutz-Jeghers Syndrome), 카우덴 증후군(Cowden’s Syndrome), MUTYH 연관 폴립증(MUTYH Associated Polyposis), 뮤어-토레 증후군(Muir-Torre Syndrome), 터콧 증후군(Turcot Syndrome) 등이 여기에 속한다. 가족성 선종성 폴립증은 수백 또는 수천 개의 선종성 폴립이 대장 벽에 생기는 질환으로, 치료하지 않으면 100% 대장암으로 진행하는 것으로 알려졌다.
그래서 많은 경우 대장암 예방을 위해 대장 전체를 절제하는 수술을 받아야 한다. 그 외에 포이츠-예거스 증후군, 연소기 폴립증 등 주로 과오종성 폴립이 생기는 질환의 경우, 과오종성 폴립이 비록 암의 전구 병변은 아니지만 이 환자들의 대장암 발생 확률이 정상인보다 훨씬 높다는 점에서 유전성 대장암의 연관 범주로 취급되고 있다.
유전성 비폴립증 대장암, 발생 빈도 가장 높은 유전성 종양
유전성 대장암의 대부분은 린치증후군(Lynch Syndrome)으로도 알려진 유전성 비폴립성 대장암으로, 전체 대장암의 약 5%를 차지한다. 유전성 비폴립성 대장암은 유전자 검사에서 관련 유전자(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)의 돌연변이가 확인된 경우를 말하며, 지금까지 알려진 유전성 종양 중 발생 빈도가 가장 높아서 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지하고 있다.
유전성 비폴립증 대장암은 일반적인 산발성 대장암에 비해 약 20세 정도 이른 나이인 평균 45세경에 많이 발생하고, 자궁이나 난소, 위, 신장, 요관, 소장 등 대장 외의 다른 장기에도 암이 생길 가능성이 있다. 따라서 자신이 유전성 비폴립성 대장암이라면 자녀에게도 관련 유전자를 물려줄 가능성이 높기 때문에 자녀에게 관련 유전자의 돌연변이가 있는지 먼저 검사해야 한다. 만약 자녀가 관련 유전자를 가지고 있다면 암이 생길 가능성은 대장암이 70-90%, 자궁내막암은 40-70%, 난소암은 5-15% 정도다.
따라서 암 발생에 대비하기 위해서는 이른 나이부터 여러 장기에서 암이 발생하는지 감시해야 한다. 대장암의 경우 대장내시경검사를 20-25세경부터 1-2년마다 정기적으로 시행하고, 자궁 및 난소암은 골반 진찰, 자궁내막 조직검사, 골반 초음파검사를 30-35세경부터 시작한다. 그리고 40세경이나 가임기가 끝났다면 예방적 자궁 절제술 및 양측 난소 절제술을 받는 것이 좋다.
위암은 위내시경검사를 30세경에 시작해 2년 간격으로 받아야 하며, 헬리코박터 파일로리균 감염이 확인되면 박멸 치료를 해야 한다. 또한 30세경부터는 매년 소변검사, 피부 진찰 및 신경과 진찰을 받아야 하며 새로 나타나는 증상에 따른 검사도 필요하다.
부모 중 1명, 자녀 1세대의 절반에서 암 나타나면 유전성 의심
임상적으로 유전성 대장암이 의심되는 경우에는 유전자 검사를 시행해 정확히 진단해야 하고, 유전 상담을 통해 환자 개인뿐 아니라 가족 구성원에 대한 동시적 접근이 필요하다. 유전성 대장암에 이환된 환자와 가족 구성원은 정기검진을 꾸준히 시행해 관련 암의 발생을 조기에 진단하고 치료해야 한다.
유전성 암은 멘델의 유전 법칙에 따라 유전되고 나타난다. 상염색체 우성으로 나타나는 경우가 대부분이고, 이러한 경우 부모 중 한 명이 암 유전자를 가지고 있으면 자녀에게 절반가량의 확률로 암이 발생한다.
반면 드물게 나타나는 상염색체 열성의 암 유전자는 부모 모두가 암 유전자를 가지고 있는 경우 자녀 4명 중 1명꼴로 암이 나타나며, 다른자녀들은 암 유전자를 절반씩만 받으므로 암이 나타나지는 않는다. 그러므로 부모 중 1명, 자녀 1세대에서 절반가량, 암에 걸린 자녀의 자손 중 절반가량에서 암이 나타난다면 유전성 암을 의심해보고 유전자 검사 및 전문가의 조언을 받도록 한다.
자신이 유전성 비폴립성 대장암이라면 자녀에게도 관련 유전자를 물려줄 가능성이 높기 때문에 자녀에게 관련 유전자의 돌연변이가 있는지 먼저 검사해야 한다. 만약 자녀가 관련 유전자를 가지고 있다면 암이 생길 가능성은 대장암이 70-90%, 자궁내막암은 40-70%, 난소암은 5-15% 정도다.
유전성 암도 관리에 따라 암 발생 달라져
핵가족 세대가 많아지면서 과거처럼 암 가족력만으로 유전성 대장암을 의심하기는 점점 어려워지고 있다. 그래서 비교적 젊은 나이에 암이 발생하거나, 여러 개 암이 발생하거나, 직계가족이 아니라도 친척 중에 암 발생이 많은 경우는 반드시 전문의와 상의해야 한다. 그리고 유전자 문제로 발생하는 암이라고 해도 식이, 운동, 비만, 흡연, 음주 등과 같은 환경적 요인에 의해 암 발생 여부 및 진행 정도가 달라지므로 생활습관 관리가 더욱 중요하다.
더불어 최근 의학의 발전에 따라 새로운 유전자 검사법들이 개발되면서 과거에 찾지 못했던 유전자 이상을 발굴함으로써 암 발생을 일부 예방할 수 있게 되었다. 또 일부 질환에서는 해당 유전자 변이가 없는 수정란을 선택적으로 착상시키는 방법을 통해 자녀에게 질병이 유전되는 문제를 예방할 수 있게 되었다. 더불어 이러한 유전성 암의 예방 또는 암 발생 지연을 위한 새로운 약제 개발 연구도 지속되고 있어서 향후 예방적인 수술이 없어질 날을 기대 해본다.
현재 연세암병원 암예방센터에서는 관련 과의 여러 전문가들이 함께 모여 최근 발전하는 의학적 지식을 적용한 다학제 진료를 시행해 이러한 암 발생 고위험 환자들과 그 가족들을 체계적으로 관리하고 있으며, 대규모 코호트 연구 등 다양한 연구 활동을 하고 있다.
가족성 암
유전성 암과 의미가 명확히 구분되지 않고 혼용되어 사용되기도 하는데, 가족이나 친척에서 같은 종류의 암이 상대적으로 높은 빈도로 발생하는 경우에 가족성 암으로 불리기도 한다. 가족성 암은 어린 나이에 발생하는 경우가 많으며, 원인이 명확히 밝혀져 있진 않지만 유전자 돌연변이와 같은 유전적인 요인, 그리고 비슷한 환경이나 생활 방식을 공유하는 환경적인 요인이 모두 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
발병한 환자의 나이보다 10년 일찍 검사 시작
가족성 대장암에 대해 알아보면, 가족 중에 대장암 환자가 있으면 대장암 가족력이 없는 경우보다 대장암 발생 위험이 높다. 부모님을 비롯해 형제, 자매, 자녀 등 직계가족 가운데 대장암 병력이 있는 사람이 한 명이 있으면 대장암 발생 위험이 약 1.5배 증가하고, 2명 이상 있으면 약 2.5배 증가한다. 조부모나 삼촌, 백부, 고모, 외삼촌, 이모, 조카, 손자, 조부모의 형제자매와 같은 친척 중에 대장암 환자가 있으면 본인의 대장암 발생 위험은 약 1.3배 증가하는 것으로 보고되고 있다.
그래서 직계가족 중에 대장암을 진단받은 사람의 나이가 60세 미만인 경우, 또는 환자의 진단 나이와 상관없이 직계가족 중 대장암 병력을 가진 사람이 2명 이상 있는 경우에는 40세부터 대장내시경검사를 시작하거나 진단받은 환자의 나이보다 10년 정도 일찍 대장내시경검사를 시행하는 것이 좋다.