S STORY
자신의 신장병 단계에 맞는
치료 목표와 관리가 중요합니다
꾸준히 격려하며 환자 맞춤형 치료의 길 찾아가는 신장질환 해법의 고수 유태현 교수
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한 번 망가진 신장은 서서히 내리막길을 걷는다. 신장 손상의 진행을 피할 도리는 없다. 투석이든, 이식이든 환자는 그 끝이 조금이라도 천천히 오기를 바라며 애써 희망을 찾아야 한다. 유태현 교수(신장내과)가 꾸준히 환자에게 긍정적인 격려의 힘을 실어주는 이유다. 현 상태를 명확하게 주지시키는 한편, 그럼에도 불구하고 잘 관리해서 조금이라도 더 건강을 유지하자며 걱정 많은 환자의 마음을 누그러뜨린다.
유태현 교수가 설정한 치료 원칙은 단순하다. 최선의 치료를 안내해 환자가 능동적으로 치료에 참여하도록 이끌어 환자에게 도움을 주는 것. 모든 병에서 상당히 많은 부분이 결국 신장으로 귀결되기 때문에, 그는 환자의 문제를 어떻게 접근하느냐에 대한 고민이 많다고 털어놓았다.
에디터 이나경 포토그래퍼 최재인
신장은 흔히 노폐물을 걸러주는 장기라 생각하는데요, 그 외에도 신장이 하는 일이 아주 많다면서요.
신장은 생각보다 훨씬 복잡하고 중요한 기능을 수행합니다. 단순히 노폐물을 걸러 소변으로 배출하는 생체 여과기만 떠올릴 수 있지만, 혈액 내 전해질과 산·염기의 조정, 혈압 조절 등 우리 몸속 환경을 일정하게 유지하면서 생명 유지에 필수적인 대사 과정에 관여합니다. 이러한 신장기능에 문제가 생기면 전신 건강이 타격을 입게 됩니다. 신장 문제는 소변검사나 혈액검사를 통해 얻는 크레아티닌 수치로 확인할 수 있습니다. 신장기능이 떨어지면 크레아티닌이 소변으로 배출이 안 되어 혈액 내 크레아티닌 수치가 올라갑니다. 신장의 일차적인 질환으로는 사구체신염이 있고, 원인으로 나누자면 급성 신부전, 그리고 당뇨병, 고혈압에 의한 만성 신부전 등이 있습니다.
근래 들어 당뇨병이나 고혈압 환자가 크게 증가한 것으로 알고 있습니다. 그렇다면 만성 신부전 환자도 늘었나요?
당뇨병과 고혈압의 유병률이 급격히 증가하면서 최근 10년간 만성 신장질환의 유병률도 2배 이상 늘었습니다. 제가 전공의일 때만 해도 신부전 환자는 대부분 사구체신염 환자였습니다. 그런데 20년이 지난 지금은 당뇨병이나 고혈압으로 치료받다가 신장이 나빠지면서 오시는 분들이 훨씬 많아졌습니다. 우리나라가 선진국이 되면서 식이와 생활습관도 서구화되어 당뇨병이 신부전의 가장 큰 원인이 된 겁니다. 대한신장학회의 보고에 따르면 당뇨병으로 인해 투석받는 환자가 전체의 50%에 육박하고 있습니다. 세계 1-2위에 꼽힐 만큼 대한민국이 투석을 처음 시작하는 환자 수가 인구 대비 매우 높습니다. 투석을 하게 되면 환자의 삶의 질도 떨어질 뿐만 아니라, 환자가 가장이라면 한 가정의 경제적인 문제와도 직결되므로 이는 사회적인 문제로까지 확장될 수 있습니다.
만성 신부전의 끝은 투석이나 이식과 연결되어 두려움부터 느껴집니다. 신장질환은 어떤 특징이 있나요?
신장은 한 번 망가지면 이전으로 돌아가기 어렵습니다. 그래서 완치의 개념보다는 장기적인 관리가 매우 중요합니다. 비교적 초기의 만성 신장병은 근본 원인을 해결해 신장기능을 정상에 가깝게 유지하는 데 중점을 두고 치료합니다. 신장의 많은 부분이 소실된 경우라면, 신장기능의 소실을 지연시키고 신기능 저하로 인한 합병증이 치명적인 문제를 일으키지 않도록 합니다. 당뇨병 치료약이 좋아졌지만, 반면에 수명이 길어져 고혈당 같은 대사 인자들에 장기간 노출되어 세포가 망가지는 것을 피할 수 없습니다. 이는 신장에 나쁜 영향을 준다는 뜻이고, 필연적으로 장기 합병증이 오게 된다는 겁니다.
관리를 생각할 때 환자나 보호자에게 주고 싶은 조언이 있으신지요?
흔히 신장병은 식이요법이 중요하다고 하는데, 자신의 신장병 단계에 맞지 않는 식이요법을 적용하면 문제가 생길 수 있습니다. 신장이 안 좋다는 말을 들으면 환자는 만성 신부전 같은 신장기능이 많이 나빠져 투석까지 해야 하는 상태를 생각하는 경우가 많습니다. 그래서 신장병 초기부터 특정 음식을 제한하기도 하는데, 그것은 오히려 환자에게 좋지 않을 수 있습니다. 칼륨은 우리 몸에 아주 중요한 영양소입니다. 신장병 초기 환자라면 칼륨을 제한할 필요가 없습니다. 신장기능이 많이 나쁜 상태에서는 칼륨을 많이 섭취하면 합병증 우려가 있어서 제한해야 하지만요. 신장병 환자는 주치의에게 들은 자신의 신장 상태(크레아티닌을 이용한 사구체여 과율과 환자의 콩팥점수 참조)를 정확히 인지하고, 자신에게 맞는 식이요법을 따라야 합니다.
사구체여과율에 따른 만성 신장질환의 단계
1단계 : 사구체여과율이 90 이상으로 정상에 가깝지만, 소변검사 이상 등 구조적 변화가 관찰된다.
2단계 : 사구체여과율이 60-89로 약간 감소한 상태지만, 증상은 거의 나타나지 않는다.
3단계 : 사구체여과율이 30-59로 중등도로 감소한 상태. 피로나 부종 등 경미한 증상이 나타날 수 있다.
4단계 : 사구체여과율이 15-29로 심하게 감소된 상태로, 투석 준비가 필요하다.
5단계 : 사구체여과율이 15 미만인 말기 신부전으로, 투석 이나 이식 등의 신대체 요법을 고려해야 한다.
고혈압이나 당뇨병에 신장질환까지 가진 환자들은 일상이 쉽지 않을 것 같습니다. 주의하거나 신경 써야 할 부분은 무엇인가요?
사구체신염, 혈압이나 당뇨병으로 인한 신부전 외에도 신독성 약물에 의한 신장기능 저하가 있습니다. 드물지 않게 한약재의 어떤 특정 성분이 콩팥에 염증 반응을 일으켜 신장을 망가트리는 거지요. 혹은 약재에 민감한 체질이라 약물에 의해 급성 신부전이 되거나, 장기간 신독성 약물을 복용해 망가지는 경우도 있고, 과다 용량을 섭취해 문제가 되기도 합니다. 또한 만성 신부전을 앓는 많은 환자들이 고령입니다. 고령의 환자는 여기저기 아픈 데가 많아 먹는 약도 많습니다. 특히 관절 계통의 퇴행성 질환으로 먹는 소염진통제는 신장에 해롭고, 이를 장기 복용했을 때는 더 문제가 됩니다. 고혈압이나 당뇨병을 가진 노인은 수분이 결핍되어 있는 상태라 신장으로의 혈류가 떨어지는 편입니다. 그런데 소염진통제는 신장 혈류를 급격히 떨어뜨려 신독성을 일으키기 때문에 고혈압이나 당뇨병을 가진 신장질환 환자들은 더 위험합니다. 그러므로 신장질환이 있다면 소염진통제를 먹을 때 주치의와 반드시 상의해야 합니다.
신장질환의 특성상 한 환자의 평생 주치의가 되시는데, 어떤 마음으로 환자를 만나시는지 궁금합니다.
오랫동안 치료받던 환자가 합병증으로 세상을 떠난 후에 우연히 병원에서 그분 따님을 만난 일이 있습니다. 그분 말씀이 아버지가 외래에서 저를 만나고 오면 ‘내가 좀 더 살 수 있을 것 같다’고 하시며 다음 외래 때까지 잘 버티셨다고 하더라고요. 환자에게 잘해드리려고 나름 애를 쓰고는 있는데, 환자들이 제 말을 듣고 다음번 만날 때까지 긍정적인 마음으로 관리하며 생활했다는 걸 그때 확인했다고나 할까요? 사실 신장질환은 치료가 쉽지 않아 환자들이 낙담 속에 지내십니다. 그래서 함께 노력해서 건강을 잘 유지해보자는 긍정적인 격려와 응원을 자주 하는 편입니다. 한편으로는 작고하신 부친의 말씀을 새기고 있습니다. 제게 의사의 길을 조언하시면서 조금이라도 사회에 도움이 되는 직업을 갖는 게 어떻겠느냐고 하셨거든요. 환자에게 조금이라도 도움이 되는 길을 찾으려 애쓸 때마다 아버지의 말씀을 되새기곤 합니다.
끝으로 현재 진행 중이거나 계획하고 있는 연구 분야가 있다면 소개해주세요.
오랜 시간 동안 만성 신장질환의 임상연구는 대부분 실패했습니다. 만성 신부전은 상당히 복잡한 데다가 다양한 요인이 관여하기 때문에, 어느 특정 대상을 겨냥하는 임상연구에서는 신장질환자가 아예 제외되기도 했고요. 하지만 분자생물학의 발전 덕분에 병의 기전을 정확히 이해하고 확인하게 되면서 상황이 크게 달라졌습니다. 지난 5-10년 사이에 좋은 약제들이 상당히 많이 나왔고, 또 향후 10년 이내에 획기적인 약제가 나올 것이라 기대하고 있습니다. 현재 관심을 갖고 있는 분야는 새로운 치료제의 효과를 동물에서 확인하는 중개 연구입니다. 또 신장의 조직검사는 위험도가 높기 때문에 이를 혈액이나 소변을 통해 진단하기 위한 생체 표지자 발굴 연구를 하고 있습니다. 아울러 초기 단계이기는 하지만, 신장세포를 배양해 환자에서 치료제의 반응을 예측하기 위한 연구를 진행하고 있습니다.
신장은 한 번 문제가 생기면 평생 신장병을 안고 살아야 합니다.
그래서 완치의 개념보다는 관리한다는 생각으로 접근해야 합니다.
초기 단계에서는 완치적 접근으로 시작하지만, 어느 정도 시간이 지난 다음엔 관리에 힘쓰며 진행을 늦추는 치료가 수행됩니다.
즉 만성 신장질환 환자는 단계에 따라 치료적 접근이 다르다는 것을 유념해야 합니다.
명의의 특강
만성 신장질환의 단계별 접근
단계별로 달라지는 치료 전략, 제대로 알고 바르게 실천하자!
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만성 신장질환은 이미 진행된 상태에서 발견되면 빠르게 악화될 수 있으므로, 신장 손상을 유발하는 위험인자를 초기부터 적극 조절하는 것이 매우 중요하다. 조기 발견과 적극적 관리가 병의 진행을 늦추고 삶의 질을 높이는 최선의 해법이다.
글 유태현 교수(신장내과)
“칼륨이 많은 음식을 제한하고 고기도 먹지 말라고 하니, 먹을 게 너무 없어요. 게다가 당뇨병이 있는데 흰밥만 먹어야 하니, 당뇨병 치료도 힘듭니다.”
“신장이 나쁘다는데 당장 투석해야 하나요?” “신장이 나쁘다는데 왜 아무 약도 처방하지 않나요?”
만성 신장질환을 처음 진단받은 환자들이 많이 하는 질문이다. 만성 신장질환은 단계별로 진행하며, 각 단계에 따라 치료 목표와 방법이 다르다.
사구체여과율을 꼭 알아둬야 하는 이유
우리 몸에서 노폐물을 걸러내고 수분과 전해질 균형을 유지하는 역할을 하는 신장(콩팥)은 건강을 유지하는 데 없어서는 안 될 장기다. 하지만 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염 등 다양한 원인으로 신장기능이 점차 떨어지는 만성 신장질환 환자들이 증가하고 있다. 현재 우리나라 성인 7명 중 1명은 이 병을 앓고 있을 만큼 흔하지만, 증상이 늦게 나타나고 완치가 어려워 많은 사람들이 우려하는 질환이기도 하다.
만성 신장질환은 사구체여과율에 따라 1단계부터 5단계로 구분한다. 초기에는 대부분 별다른 증상 없이 경도의 신장기능 감소만 나타나므로 초기부터 더욱 적극적인 검진과 관리가 필요하다. 특히 사구체여과율이 정상이라도 단백뇨가 심할수록 신장질환의 진행이 빠르고 신장 손상의 위험이 높아진다. 따라서 초기부터 단백뇨의 양을 정확하게 측정하고, 이를 줄이기 위해 노력해야 한다.
식이 조절, 신장질환의 단계별로 다르다
만성 신장질환의 관리에서 식단 조절은 필수지만, 무조건 단백질을 줄이고, 칼륨과 인이 높은 음식을 제한해야 하는 것은 아니다. 음식 섭취를 통해 축적되는 물질의 정도는 신장질환의 단계에 따라 다르므로 각 단계에 맞는 식단 관리가 필요하다.
만성 신장질환 1-2단계는 신장기능이 비교적 잘 유지되고 있기 때문에 좀 더 자유롭게 식사할 수 있다. 칼륨이나 인을 제한하기보다는 염분(소금) 섭취를 줄이고, 혈압과 혈당을 적극 관리하는 것이 우선이다. 그러나 3단계부터는 신장기능이 떨어지기 시작하므로 단백질과 인, 칼륨의 섭취에 주의해야 한다.
4-5단계는 투석 전후 단계이므로 보다 전문적인 식이 조절이 필요하다. 단백질 제한과 함께 칼륨과 인의 섭취를 엄격하게 조절해야 한다. 진행된 만성 신장질환에서는 각각의 음식에 포함된 함량에 대한 구체적인 정보가 필요하기 때문에 전문 영양사 상담이 권장된다.
수분 섭취는 일반적으로 신장에 도움이 된다고 생각하기 쉽지만, 부종이나 혈압 상태에 따라 물 섭취량을 결정해야 한다. 또한 고령이거나 동반질환 등으로 영양 상태가 불량한 환자에서는 지나치게 엄격한 식이 조절로 인해 근육량 소실이나 영양 상태 악화 등이 초래될 수 있으므로 환자의 상태에 따른 조절이 중요하다.
신장기능 악화시키는 위험요인 확인하기
신장기능은 나이 들수록 점차 감소하며, 40세 이후부터는 노화로 인한 기능 저하가 나타난다. 일부 환자에서는 신장기능이 자연적인 노화 속도에 따라 저하되지만, 다른 환자에서는 더 빠른 속도로 떨어질 수 있다. 따라서 신장기능이 빠른 속도로 감소할 수 있는 위험인자를 정확하게 확인하고 치료 방침을 결정해야 한다.
신장기능의 저하 위험이 높은 환자일수록 적극적인 약물치료가 필요하다. 반면 위험도가 높지 않은 경우에는 식이요법과 건강한 생활습관을 유지하면서, 신장에 악영향을 주는 약물이 나 나쁜 습관을 피하고 정기적인 추적 관찰을 하는 것으로 충분할 수 있다.
병의 진행 늦추고 합병증 줄이는 다양한 신약들
나트륨-포도당 공동 수송체 억제제(SGLT2 억제제)
SGLT2 억제제(예 : 다파글리플로진, 엠파글리플로진)는 원래 당뇨병 치료제로 개발되었으나, 신장의 여과기능을 보존하고 단백뇨를 줄여 만성 신장질환의 진행을 늦추는 데 도움을 준다. 놀랍게도 당뇨병이 없는 환자에게도 신장 보호 효과가 있으며 심부전 예방에도 긍정적인 영향을 미쳐 전 세계적으로 만성 신장질환의 치료 지침에 포함되고 있다.
다만 SGLT2 억제제는 신장을 통해 당을 소변으로 배출시키기 때문에 소변량이 늘고 탈수를 일으킬 수 있다. 따라서 물을 충분히 마셔야 하며, 특히 고령자나 활동량이 많은 사람, 여름철 에는 탈수에 주의해야 한다. 또한 약물 기전상 신장의 여과기능을 일부 감소시킬 수 있어 신장기능이 매우 떨어진 환자에서는 오히려 신장기능이 악화될 수 있다. 따라서 복용 중에는 정기적인 혈액검사로 신장기능을 점검해야 한다.
비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제
과거에는 고혈압약 중 일부(스피로노락톤 등)가 신장 보호 효과가 있는 것으로 알려졌지만, 고칼륨혈증 부작용이 문제였다. 특히 신장기능이 저하된 만성 신장질환에서는 고칼륨혈증의 위험이 더 높아지기 때문에 사용에 많은 제한이 있었다.
비스테로이드성 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(예 : 피네 레논, 케렌디아)는 이런 단점을 개선한 약으로, 염증과 섬유화를 억제해 신장 손상을 줄이고, 당뇨병성 신증이 있는 환자에서 특히 좋은 효과를 보였다. 부작용 위험은 낮추면서 효과는 유지할 수 있는 보다 안전한 선택지가 생긴 것이다.
그러나 스피로노락톤에 비해 위험이 낮기는 하지만, 신장기능이 저하된 환자에서는 심각한 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로 정기적인 혈액검사로 전해질을 반드시 측정하면서 투약을 조절해야 한다.
GLP-1 유사체
최근 신장질환은 비만한 환자에서 동반되는 경우가 많다. 비만과 당뇨병 치료에 쓰이는 주사제인 GLP-1 유사체는 혈당 조절, 체중 감소, 혈압 조절뿐 아니라, 신장의 염증과 산화 스트레스를 줄여 만성 신장질환의 악화를 막는 데도 도움을 준다. 특히 체중 관련 대사질환이 있는 만성 신장질환 환자에게 더욱 유용한 선택이 될 수 있다.
신장 특이질환을 위한 새로운 표적치료제
IgA 신증, 루푸스 신염 등 특정 신장질환을 대상으로 하는 표적 치료제들도 개발되고 있다. 면역반응을 조절하는 단일클론항체나 경구 면역조절제 등이 연구 및 승인 단계에 있으며, 일부는 실제 임상에서도 사용되고 있다. 만성 사구체신염은 신장의 특이질환에 해당하므로 사구체신염의 병인에 맞춘 표적치료제의 개발이 더욱 중요하다. 이러한 약제들은 환자의 병 기전을 정확히 파악하고 그에 맞춰 치료하는 정밀의학 시대를 열어가고 있다.
건강한 신장을 지키기 위해 꼭 지켜야 할 다섯 가지 원칙
#01 짜게 먹지 말자!
짜게 먹는 습관은 혈압을 올리고 신장에 부담을 준다. WHO는 하루 소금 섭취량을 5g 이하(나트륨 2,000mg 이하)로 권장한다. 국이나 찌개의 국물, 젓갈이나 장아찌, 햄이나 라면 같은 가공식품, 간 편식 등의 섭취를 줄이도록 한다.
#02 혈압과 혈당, 철저하게 관리하기
당뇨병과 고혈압은 만성 신장질환의 가장 흔한 원인이다. 집에서 혈압과 혈당을 자주 확인하고, 목표 수치를 유지할 수 있도록 운동, 식이요법, 약물 복용을 적극적으로 해야 한다.
#03 약물은 신중하게 사용하고 남용 금지
이부프로펜, 나프록센, 쎄레브렉스 등의 소염진통제는 신장에 손상을 줄 수 있다. 만성 복용을 피하고, 신장질환의 단계가 심할 경우에는 다른 계열의 진통제를 복용해야 한다. 병원에 방문할 때는 본인의 신장 상태를 의사에게 알리고 상담 후 복용하는 것이 좋다.
#04 정기검진으로 신장기능 확인하기
신장기능은 크레아티닌 혈액검사를 이용한 추정 사구체여과율과 소변검사(단백뇨, 혈뇨 등)로 간단히 확인할 수 있다. 고혈압, 당뇨병 등이 있다면 매년 검사를 받고, 이상이 발견되면 신장내과 전문의에게 상담을 받자.
#05 금연과 절주, 적정 체중 유지하기
비만은 고혈압과 당뇨병의 위험을 높이고, 신장에도 악영향을 준다. 흡연은 신장의 혈류를 감소시키고 신장기능을 악화시키며, 과도한 음주는 혈압을 높이고 비만과 당뇨병을 유발한다. 따라서 꾸준한 운동, 균형 잡힌 식사, 금연과 절주는 신장뿐 아니라 온몸 건강을 위한 기본이다.
최근 다양한 치료제가 도입되어 환자 상태에 맞는 적절한 치료제로 효과적인 관리가 가능해졌다.
그러나 모든 치료는 전문의의 진단과 상담을 바탕으로 이루어져야 한다.
정기적인 건강검진과 전문의 상담을 통해 자신에게 맞는 치료와 관리법을 찾는 것이 만성 신장질환 극복의 첫걸음이다.
유태현 교수
신장내과
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월간 <세브란스병원> 2025년 9월호